Vragenlijst ontwikkeld door Patrick McKeown (2019) · Oxygen Advantage®
Deel 1
Deel 2
Kies per vraag het antwoord dat van toepassing is.
Deel 3
Heb je last van een of meer van onderstaande symptomen, geef dan aan in welke mate.
1 = Mild · 2 = Matig · 3 = Ernstig
Deel 4
Geef per symptoom aan in welke mate je het ervaart.
0 Nooit · 1 Zelden · 2 Soms · 3 Vaak · 4 Zeer vaak
Deel 5 · door kumbhaka.nu
In te vullen tijdens de intake.
Deel 6
Door dit formulier te ondertekenen, ga je akkoord met bepaalde restricties in je juridische rechten. Lees het onderstaande zorgvuldig door voordat je tekent. Parafeer elk vakje.
Ik begrijp dat de instructeur die lesgeeft in deze techniek geen medisch professional is en geen bevoegdheid heeft tot het voorschrijven van medicatie.
Als ik mij op enig moment tijdens dit traject zorgen maak over mijn gezondheid of welzijn, dan stel ik mijn instructeur daar onmiddellijk van op de hoogte. Ik begrijp dat ik op elk moment en om welke reden dan ook kan stoppen met dit traject. Als ik tijdens of na afloop van het traject behoefte heb aan ondersteuning, medisch of anderszins, dan neem ik volledige verantwoordelijkheid voor het communiceren hiervan en voor het zoeken van passende zorg.
Indien vrouw: ik verklaar dat ik bij de start van het traject niet zwanger ben. Word ik tijdens het traject zwanger of vermoed ik dat ik zwanger ben, dan stop ik alle oefeningen en stel ik mijn Oxygen Advantage-instructeur onmiddellijk op de hoogte.
Is de deelnemer jonger dan 18 jaar, dan moet deze vrijwaring worden ondertekend door een ouder of wettelijke vertegenwoordiger.